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Nous essaierons au maximum de satisfaire vos souhaits, sachant qu'en fonction de votre état de santé certains horaires vous seront imposés et non- modifiables
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Motif de la Consultation
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Questionnaire COVID
Etat de santé des derniers 14 jours ?
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_ Fièvre > 38° ou Frisson
_ Asthénie
_ Malaise
_ Toux
_ Courbatures / Etat grippal
_ Perte de Goût / Bouche Sèche
_ Perte d'odorat
_ Céphalées - Maux de tête
_ Manque de souffle inhabituel
_ Diarrhée
_ Aucun symptôme
Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous
*
_ Le patient n 'a pas été en contact
_Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-contre
_ Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit avec un cas confirmé d'infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ?
_ Le patient et l'accompagnant présentent des co-morbidités (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou plumonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…) ?
Ai-je des facteurs de comorbidité ?
*
_ J'ai plus de 65 ans
_ Hyper Tension Artérielle avec complication (cardiaques rénales ou vasculo cérabrales)
_ Antécédent d'AVC, coronopathie, chirurgie cardiaques
_ Insuffisance Cardiaques
_ Diabète non équilibré
_ Troubles Respiratoires Chroniques (Asthme Sévère, SAOS, BPCO, Mucoviscidose) )
_ Insuffisance Rénale Chronique dialysée
_ Immuno-dépression congénitale ou acquise
_ Cirrhose stade B ou C
_ Obésité (IMC > 30)
_ ATCD de splénectomie
_ Grossesse au 3 ème trimestre
_ Aucun Facteur
Liste des médicaments en cours
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Je calcule mon IMC
A ma connaissance, j ’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Je note qu'en cas de modification(s) de mon état de santé, je ne manquerai pas d 'en informer mon praticien avant le RDV suivant
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Champ(s) obligatoire(s)
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